Le samedi 11 décembre 2021, le psychiatre Fethi Brétel est venu rencontrer le groupe du « Monde à l’envers ». Son intervention, la dernière des cinq week-ends de préparation du chantier national, a porté sur les institutions psychiatriques et notre rapport à la folie.
Je suis psychiatre, et j’ai 42 ans.
À la faculté de médecine, je me désintéresse de l’enseignement de la psychiatrie, axé sur une « médecine basée sur les preuves dites scientifiques » (« evidence-based medecine »), qui se désintéresse de tout ce qu’il y a de plus humain en nous. Par exemple, l’effet des antidépresseurs sur les troubles anxieux nous était présenté comme équivalent à celui d’une thérapie cognitive et comportementale (sur la réduction des symptômes).
J’ai fait mes études de médecine et me suis spécialisé en psychiatrie, à Rouen. Je connaissais bien la psychiatrie avant mes études puisqu’il y avait toutes sortes de folies dans ma famille.
À l’hôpital du Rouvray (Rouen), la grève de la faim (2018) de soignants qui disaient maltraiter les patients plutôt que les soigner, vu les protocoles se soin et les conditions de travail, a été le point de départ de la lutte hospitalière en psychiatrie.
À l’époque, je travaille dans des structures extérieures (extrahospitalières), mais faisant le constat que le soin en hôpital est impossible, je me mets (à contre cœur) en disponibilité. Par la suite, ils ne veulent pas me réintégrer. Je suis donc allé travailler dans le « privé lucratif », puis j’ai ouvert une consultation libérale.
Le DSM (manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux)
Dans les années 1950, aux États-Unis, apparaît le DSM qui classifie les troubles mentaux et impose ses critères au monde. Àl’époque, il répertorie une cinquantaine de troubles. La version actuelle (6e édition) en compte plus de 600 ! Des troubles entrent, d’autres en sortent : par exemple, l’homosexualité n’y figure plus depuis la version de 1983 ; par exemple, y est entré l’état de stress post traumatique (à l’origine, les troubles observés auprès des vétérans du Vietnam n’étaient pas reconnus, et donc pas indemnisés. On a créé ce terme médical sur des critères sociaux, et non scientifiques et médicaux).
Le DSM a été pensé par des experts et des grands noms de l’association américaine de psychiatrie qui tous affichent des liens d’intérêt avec l’industrie pharmaceutique. Les industriels en viennent même à nommer des maladies en fonction des substances qu’ils mettent au point : sur le marché, la Ritaline a été une solution préexistante à la nomination du « trouble de l’hyperactivité de l’enfant ».
Le DSM est un moyen de médicaliser l’existence des gens, en particulier des enfants puisque l’école est un excellent lieu pour faire passer des termes comme : trouble de spectre autistique, trouble de l’hyperactivité, troubles lié à un haut potentiel intellectuel, troubles « dys » (praxie, etc.), et un tout nouveau pondu : le trouble oppositionnel de l’enfant.
Le DSM n’a aucun intérêt pour les patients. L’important est que le patient mette des mots sur ce qui lui arrive. Parfois il a besoin de mettre un nom sur ce qu’il a, mais surtout de mettre des mots sur ses maux. Le DSM enferme de plus en plus les patients dans des catégories et ne tient pas compte des contextes sociaux-familiaux.
Dans les services hospitaliers, le DSM oblige, dès le premier rendez-vous avec un patient, à mettre un code sur sa pathologie. On a l’impression qu’avec le DSM, un simple symptôme devient une maladie.
Une démission (histoire jouée)
Je travaille dans une clinique privée (lucrative) et suis le seul médecin salarié, responsable de l’hôpital de jour qui accueille des personnes dont on ne veut plus dans le public parce qu’on n’arrive pas à les soigner (ils reviennent tout le temps à l’hôpital). Or, on n’a plus de place dans les locaux et le planning est surchargé. Ma demande de plus de moyens restant sans réponse, je demande à la secrétaire de mettre en suspens toute nouvelle demande d’admission. La direction réagit en envoyant le directeur médical pour reprendre les admissions à ma place. La messe est dite. Je démissionne car je ne peux plus garantir la qualité de notre travail.
Création des « pôles »
Dans le public, dans les suites de la loi HPST (Bachelot, 2009), je suis devenu responsable d’un service de l’hôpital. C’est l’époque où a été mise en place une véritable bureaucratie sanitaire : les Agences Régionales de Santé, qui deviennent essentiellement des courroies de transmission descendante servant à faire appliquer sur le terrain les mesures prises par les technocrates du ministère, au mépris des nécessités réelles. Les hôpitaux perdent en autonomie, les chefs de service perdent leur pouvoir décisionnaire et sont rebaptisés en « responsables » de service (comprendre « troufions » de service), les services dézingués par la création de « pôles d’activité » qui regroupent plusieurs services avec à leur tête des chefs de pôle, nommés par la direction pour faire appliquer le « projet d’établissement » au sein de leur périmètre et ne sont ainsi plus disponible pour leur cœur de métier. A l’hôpital général (dans les CHU notamment), cela donne des absurdités fonctionnelles comme, par exemple, la création d’un pôle « tête et cou » qui regroupe neurologie, neuropédiatrie, psychiatrie, ophtalmo, stomatologie, endocrinologie (eh oui : la thyroïde c’est dans le cou !). Si on manque de soignants en psy, on fait appel à un soignant du même pôle (mais qui n’a ni l’expérience ni le savoir-faire dans la discipline concernée).
Depuis les années 1990, le nombre de patients pris en charge, la « file active », n’a cessé d’augmenter (doublement de cette file active en psychiatrie publique en France entre les années 1990 et 2000). Le budget, lui, ne suit pas la même évolution, et l’écart entre les besoins et les moyens ne cesse de se creuser, avec pour conséquence la fermeture en série des structures de soins hors les murs (notamment les hôpitaux de jour) et le regroupement des survivantes (la fameuse « mutualisation des moyens »). Certains territoires, notamment ruraux, se voient tout bonnement privés de ces centres de proximité, et les inégalités territoriales d’accès aux soins se creusent.
Historique
La psychiatrie est maintenant appelée santé mentale. Le mot psyché a disparu. À quand la disparition des psychiatres ?
Le nouveau mode de financement de la médecine (tarification à l’acte) n’étant pas applicable en psychiatrie publique, on a donc créé un « parcours de soin » qui protocolise le chemin de chaque patient. Il n’y a plus de subjectivation, plus besoin de psychiatre, remplacé par des protocoles à mettre en place pour chaque patient. La psychanalyse a été bannie des structures de soin (comme des lieux d’enseignement d’ailleurs), au bénéfice d’une psychiatrie dite « biologique » qui n’a que médicaments à proposer.
Au 19e siècle, il y avait des grands asiles d’aliénés à l’écart de la cité. Les médecins décrivent donc des troubles qui ont lieu dans un contexte d’enfermement.
En 1967, on crée le premier diplôme de psychiatrie (le certificat d’études spécialisées), qui succède à celui de « neuropsychiatre ». D’autre part, un psy qui reçoit des patients se doit de suivre lui-même une analyse et de faire contrôler sa pratique. Or, en 1983 (date du virage néolibéral des politiques publiques), la psychiatrie est ramenée dans le giron des « spécialités médicales » (au même titre que celles de la « médecin organique »). En 1992, le diplôme d’infirmier spécialisé en psychiatrie suit le même sort et disparaît au profit d’un diplôme généraliste d’ « infirmier d’Etat ». Les pratiques ontologiques du psychanalyste tombent en désuétude, puis seront traquées.
Pendant la guerre 1939-45, les patients en hôpitaux psy ont été livrés à eux-mêmes (40 000 personnes) sauf à Saint Alban : sous l’impulsion de François Tosquelles, se pratique la « psychothérapie institutionnelle » qui postule qu’il faut soigner l’institution pour soigner les gens, notamment en la décloisonnant, c’est-à-dire créer du lien avec le territoire et les habitants autour.
Par la suite, la clinique de Laborde, fondée par Jean Oury, deviendra un haut lieu de la psychothérapie institutionnelle, une approche révolutionnaire fondée sur l’émancipation des patients. La psychanalyse a une fonction politique en s’inscrivant ainsi dans une communauté de territoire.
Aujourd’hui, l’ARS régit tout et donne les crédits. La haute autorité de santé impose des normes de durée d’hospitalisation, de protocole de soin, etc.
Dans les établissements de santé on ne peut plus résister. Moi je suis très isolé dans ma région. Très peu de psychiatres partagent ma pensée.
Quelques lieux ressources
– À Reims : La Criée, Patrick Chemla
– Près de Blois : La Clinique de Laborde (mais qui se dégrade)
– À Échirolles, Le Village 2 Santé : structure de soins de premier recours qui se finance avec les actes libéraux qui vont à un pot commun qui paye tout le monde (y compris des travailleurs sociaux), avec égalité salariale à 2 000€. On y travaille la santé communautaire, tout le monde participe à toutes les tâches. On réfléchit aussi sur les causes sociales de la santé (cf. sur YouTube « Un autre soin est possible » : https://www.youtube.com/watch?v=TPn_edifie0).
– À Marseille aussi, Besançon et Vaulx-en-Velin…
Psychanalyse et capitalisme
Avant l’apparition de la psychanalyse, les aliénistes avaient produit des catégories : les délirants, les suicidaires, etc. Puis l’aliénation mentale a été comprise comme liée à notre inconscient. On a reconnu la singularité du sujet dans son histoire personnelle. Du coup, on cherche la cause du trouble, et le symptôme prend un nouveau statut : celui d’un compromis défensif trouvé par le sujet à son insu. On se pose la question, par exemple, pour l’anorexie ou la dépression : est-ce que c’est un organe défaillant ou le système défensif qui met en place ces symptômes pour ne pas péter les plombs ?
Moi je dis que la folie est constitutive de notre histoire et qu’on peut la réussir ou la rater.
La médecine d’aujourd’hui fait taire le symptôme.
Le capitalisme amène une forte industrialisation. Le citoyen est pensé comme une force productive
Dans le même temps, l’autorité morale et religieuse se fait tyrannisante.
Freud attrape ça du côté de la sexualité des gens mais, au moins, il pense l’individu dans sa singularité.
1920, c’est la révolution russe : Freud milite pour l’accession de la psychanalyse à tout le monde, mais en 1930, il revient dessus et critique le communisme soviétique. Communisme et psychanalyse sont alors dévoyés.
Avant, les psychiatres étaient formés à la psychanalyse, maintenant plus du tout.
C’est quoi qui rend fou ?
On est fou parce qu’on a un inconscient. On peut parler et symboliser avec le langage. On peut donc conceptualiser notre propre fin. On sait donc qu’on est des manquants, des êtres finis.
On ne connaît pas notre inconscient, on est sujet de notre inconscient, et ça, ça nous dépasse, on est aliéné fondamentalement. Mais la folie n’est pas malheureuse.
Si on souffre, qu’on ne compense plus, il y a écroulement, et on décompense.
Ce qui nous rend fou, on peut l’universaliser chacun, mais pas de la même manière. C’est la manière qui est singulière.
La domination patriarcale nous rend fous (notamment par l’ampleur et la banalisation des agressions sexuelles), les violences au travail (devenu le plus souvent un pléonasme), la condition salariale, et à plus forte raison, celle de chômeur ou sans emploi, bref tout ce qui nous domine.
Dans un bloc opératoire (histoire)
Un infirmier décide de se spécialiser en pratique de bloc opératoire, service orthopédie d’un centre hospitalier. Il suit une formation financée par son employeur.
Le centre hospitalier décide de réunir les blocs opératoires dans un même bâtiment, pour « améliorer les conditions », mais c’est en fait pour faire des économies. On supprime des postes, on intègre des logisticiens matériel (importés du monde de la logistique).
L’infirmier travaille sur une prothèse de hanche, il la scelle avec un ciment spécial mais il y a un accident (rare) pendant l’opération, et la patiente décède sur la table d’opération. Il réalise que le produit ciment a été mal conditionné, en raison du peu de place, à côté des poubelles. Cette femme n’aurait pas du mourir.
L’infirmier commence à avoir des idées de suicide et est incapable d’aller travailler. Il va voir son supérieur, veut consulter en CMP, mais il n’y a pas de place disponible. Il est orienté chez moi, en ville. Il va mieux, veut travailler ailleurs mais est engagédans son poste actuel à cause de sa formation, à moins de rembourser la modique somme de 53 000 €. Il pense faire reconnaître sa maladie en maladie professionnelle, mais la hiérarchie l’en dissuade.
HISTOIRES DE PATIENTS
Chez Amazon : un conflit éthique impossible
C’est son premier poste, il travaille en entrepôt et fait l’intermédiaire entre la direction locale et les employés. Pendant la période covid, on lui demande de fliquer les travailleurs sur la distanciation physique (2 mètres). Il doit utiliser les caméras de surveillance, convoquer les personnes et les virer.
La direction veut virer 80 personnes, et lui se casse la tête pour chercher à tout prix des fautes professionnelles qu’il ne trouve pas. Il ne peut plus se lever le matin, s’arrache les cheveux, littéralement. Quand il voit un couteau, lui apparaissent des images violentes d’harakiri. Son voisin se fait livrer un colis Amazon, ce qui lui provoque des crises d’angoisse. Il veut se mettre en arrêt longue maladie, mais il attend un justificatif que ne lui donne pas son employeur.
Il est en conflit éthique avec lui-même car étant issu d’un milieu modeste, son cœur penche du côté des salariés.
Sa demande de reconnaissance de maladie professionnelle lui a été refusée. Il fait un recours.
Attouchements du père
Une femme institutrice chevronnée m’est adressée par son médecin traitant pour dépression. Elle vit chez elle avec son compagnon depuis huit ans et se sent bien, enfin, avec quelqu’un. Il parle de s’installer dans le sud, mais elle découvre qu’il a ce projet avec sa meilleure amie. Elle ne réalise cela qu’en me le disant. Ils se séparent. Il n’a jamais participé au loyer et, en plus, il part avec des affaires à elle. Elle se rend compte que c’est un connard. Elle fume, est alcoolique, perdue, en grand désillusion dans son métier. Elle me dit qu’à 8 ans, son père l’a violée. Encore en contact avec lui, elle lui en parle (40 ans plus tard), il dit qu’il se chargeait de son éducation sexuelle. Elle est sidérée. Elle décrit précisément une scène où ils dormaient dans le même lit et où il l’a pénétrée. Elle dit : « Il m’a détruit ma vie ». Mais elle ne peut toujours pas le détester bien que sa vie entière ait été un ratage avec les hommes.
Violée ado
Une femme de 60 ans issue d’une famille portugaise connaît à peine son père. Sa mère faisait des ménages, de nuit, à l’hôpital. Aînée de la fratrie, elle secondait sa mère qui, avec son compagnon, la battait si elle ne faisait pas bien. Entre 10 et 12 ans, son beau-père s’introduit dans sa chambre à plusieurs reprises, la tape et la viole, tandis que sa mère est absente car elle travaille la nuit. Depuis, elle ne dort plus la nuit. Sa mère la menace de mort si elle le dit. Ado, elle est hospitalisée de nombreuses fois, a fait plusieurs tentatives de suicide, puis, plus tard, a eu huit enfants de lits différents : c’est une catastrophe existentielle qui se répand aussi chez ses enfants (qui ne lui parlent plus pour certains).
La pauvreté, ça rend fou
De plus en plus de gens tombent dans la pauvreté, et notamment des hospitaliers suspendus. Une aide soignante qui, en temps de covid, a fait des heures supplémentaires et qui refuse la vaccination me dit : « On me crache à la gueule, après tout ce que j’ai donné ». Elle vit les intimidations de la direction des hôpitaux comme des agressions insupportables. En tant que médecin psy, je l’ai mise en arrêt de travail mais l’hôpital refuse de lui verser les indemnités auxquelles elle a droit. Pour survivre, elle fait des ménages chez des voisins. Sa problématique quotidienne est d’assurer sa subsistance.
Les jeunes
– Une lycéenne se vivant comme une proie dans la jungle ne va plus au lycée.
– Autres symptômes : boulimie, privation alimentaire, scarification…
– Des influenceuses (utilisées par des marques de produits) fabriquent des normes : comment une relation sexuelle doit se dérouler, les passages obligés, comment se maquiller, s’apprêter, se comporter… Tout ça génère de l’angoisse.
Ma conférence gesticulée : « Je ne suis pas là pour vous écouter »
J’ai entendu un jour mon tuteur dire à une patiente : « Je ne suis pas là pour vous écouter ! Si vous avez besoin de parler, adressez-vous à un psychologue ». Comment un psychiatre peut-il dire cela ? Si lui n’écoute pas, qui peut écouter ? En somme il dit : je n’ai pas besoin que vous me racontiez votre vie pour faire mon diagnostic et vous médicamenter. Il sous-entend que son temps est plus précieux que le vôtre et que vous n’allez pas l’encombrer.
Moi, je me suis formé en écoutant mes patients. Je n’avais par exemple aucune idée de la pauvreté :
Un jour, je vois une gamine de 4 ans et comprends qu’elle a un psycho traumatisme car elle va se cacher sous la table chez elle dès qu’elle perçoit un bruit. J’apprends qu’elle a assisté à une violente scène où son père poursuit sa mère avec une pioche pour la tuer. Une mesure d’éloignement a été prononcée mais il revient sans cesse. Je lui demande : « Pourquoi vous ne déménagez pas ? . Elle me répond : « Parce que, si je le fais, je suis à la rue ».
Ma pensée
- Il n’y a plus rien qui institue le soin, donc il faut faire sans les institutions. Mais ça isole beaucoup. Mes patients m’ont suivi en libéral, comme je ne peux pas prendre tout le monde, ils ont mon numéro de téléphone et savent qu’ils peuvent m’appeler ou m’écrire à tout moment. J’installe du lien, de la continuité. Comme on ne peut plus s’appuyer sur les services d’urgence, c’est important.
- Je ne sais pas mieux que les patients ce qui est bon pour eux.
- Je travaille la relation et je prescris aussi : il n’y a pas d’opposition. Je dis que le traitement ne soigne pas mais qu’il soulage de l’insupportable, qu’on peut aussi supporter, c’est à chacun d’estimer. Un traitement permet de soulager, soulager permet la parole.
Mais aucun médicament ne devrait être pensé comme un remède, et encore moins à vie.
Suite à des questions
– Les partenaires culturels, c’est ça le cœur du soin : sorties kayak, théâtre, cinéclub, etc. Ils créent aussi du lien social. Tout ça est abandonné par l’hôpital et est relégué au médicosocial.
– Je suis ouvert à toutes les formes de soin : croyances, médecine chinoise, incantations… C’est le patient qui sait et qui trouve ce qui est bon pour lui.
– Oui, on arrive à remettre les choses à l’endroit, mais il ne faut pas pour autant arrêter de se voir.